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六經辨證-剖析傷寒論

2016-04-17  清茶清清   |  轉藏
   
 漢代張仲景著《傷寒論》,將外感疾病演變過程中的各種證候群,進行綜合分析,歸納其病變部位,寒熱趨向,邪正盛衰,以陰陽為總綱,而區分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經。歸納為三陽?。ㄌ柌?、陽明病、少陽?。?、三陰?。ㄌ幉?、少陰病、厥陰?。﹥纱箢?,分別從邪正斗爭關系 、病變部位、病勢進退緩急等方面闡述外感病各階段的病變特點,并作為指導治療的一種辨證方法。是張仲景在《素問·熱論》六經分證的基礎上進一步發展起來的,并賦予了具體概念和內涵,形成了中醫學的一個獨特辨證體系,是外感熱病的重要辨證

     最外面的陽,太陽,中間最旺盛時候的陽,陽明,陽逐步少了,少陽。太陰,少陰,厥陰。它是更陰陽的多少,和經絡的理論,六經辨證裡面也不可否認,它是有經絡的理論,經絡也是六經辨證,張仲景這個辨證方法裡面,也採用了六經。還採用了臟象,不是純粹就是根據陰陽。還有臟象理論,就是根據這個經絡,它聯繫的是什麼臟腑。太陰是脾,少陰是心、腎。手少陰心,足少陰腎。所以根據了臟腑的生理、病理基礎,它的理論,是根據這個理論,六經辨證它根據的是什麼理論呢?不僅僅是一個經絡理論,根據了陰陽、經絡、臟象的理論。將外感病所出現的各種證候,歸納為六類證候。來闡述外感病不同階段的病理特點。把這些分成這麼六類,我這地方不是用的分成六經。分成這麼六類。哪六類?第一類是太陽,第二類是陽明,第三類少陽,分成這麼六類病證。從而說明外感病,實際上也不完全是外感病。就是把疾病發展過程,分成這麼六種類型。而指導臨床的一種辨證方法。它的病證特點。六經辨證就是《傷寒論》的這種辨證方法裡面,貫徹了八綱,裡面有八綱。為什麼說它有八綱?陰陽分成六,這是不是就是陰和陽?我們講八綱辨證的總綱是陰陽。實際上六經辨證,它也是陰陽為總綱。太陽、陽明、少陽屬于陽。太陰、少陰、厥陰屬于陰。貫徹了用陰陽統其他的六個方面。就是表裡寒熱虛實。這樣一個思想。

    它其中的正盛邪實,抗病力強、病勢亢奮,表現有實和熱的特點的這樣的病證,歸屬于三陽病證。將正氣虛衰,病邪還沒有完全消除,抗病力減退,病勢屬于虛衰的,表現為寒和虛的,歸納為三陰病證,三陰的病變。

     所以這裡面就貫徹了八綱的思想。陰和陽,它是三陰三陽,這是陰陽;裡面有實、熱、虛、寒,實際上八綱的思想,在《傷寒論》裡面已經有體現,只是沒有把八綱,表裡寒熱虛實陰陽合在一起。統稱為八綱。實際上用了這個意思。

它得臨床表現,是根據了剛才講的,是根據陰陽、經絡、臟象,作為病理基礎。為什麼會出現這樣的表現?為什麼把這些證稱為太陽???那些病稱為少陰???根據的是什麼?那就是根據了陰陽盛衰。經絡的循行,和臟象的理論。所以我覺得應該是它不僅僅是講六經脈的病證。六經辨證,不是單純講的六條經脈的病證。

其中的三陽病證,陽證裡面一般又分為經證和腑證。太陽有經證,有腑證。陽明,這是后人分的,后人分為陽明有經證,有腑證?,F在也有人提出,湖北的成肇智,現在在這樣診斷教研室,他就曾經提出了,少陽病也應該分經證和腑證。所以三陽病裡面的經證,往往是和經絡有關係。腑證,所謂腑證,實際上就是聯繫到六腑了。這個經絡它聯繫的是哪一個腑,太陽—膀胱,陽明—胃、大腸,少陽—膽。所謂的腑證,一般講的就是六腑的病變。所謂的經證一般和經絡是有關係的。三陰病證基本上就是五臟的病。臟腑的病變,五臟的病變。所以五臟的病變歸屬于三陰,六腑的病變一般是在三陽裡面的腑證。經絡的病變是歸屬于經證。這是大體,只能這麼簡單地大體區分一下。實際上裡面還有很多,不屬于這個歸納的。

臨床應用
對六經辨證現在的臨床應用看來,一個是主要用于外感時病。外感病的演變,發展過程。實際上,現在臨床因為三陰病,實際上就是講的臟腑的病,五臟的病。所以就不僅僅是一個外感病。內臟的病,內傷雜病也可以用它來歸納。只是可能內傷雜病,那個三陽病的癥狀,演變過程可能不太明顯。它就表現為太陰病,少陰病,可能是三陽的病變不太明顯。所以程郊倩就講“因熱病而沿及六經”,就是熱性病在發展過程中,可以有六經的這種演變趨勢。他又講“設六經而賅盡眾病。用六經,用太陽,陽明,少陽,太陰,少陰,厥陰,這個名字,可以把所有的病變都概括在裡面去,那就說不完全是用于外感病。在外感病裡面,從現在臨床實際應用看,從《傷寒論》所包括的實際內容上看,外感病裡面又特別重視的是,外感風寒引起來的。外感風熱,比如《傷寒論》裡面沒有銀翹散,桑菊飲。我們現在用的衛分證,外感風熱階段用的銀翹散,都是溫病學派。吳鞠通,葉天士他們發明出來的。 所以后來的這一補充之后,《傷寒論》它重點放在寒,風寒引起來的這種外感病。當然到了后期也包括了發熱,那麼和那個風熱表證入裡也是熱,風寒發熱入裡了,也是熱。和這個演變史相同的。只在初期階段它重視的是風寒。

所以我們歸納一下,六經辨證,它的實質上是根據陰陽盛衰的道理,借用了六經的名稱,太陽經病,陽明經,少陽經,借用了六經的這個名字。包含了八綱和臟腑的實質內容。不是強調的每一個具體的證型。

它討論的是,以外感寒邪為主的病證規律。外感寒邪為主的這樣一種疾病發展過程,它的演變規律,病和證的規律。

 太陽病證

  太陽經脈循行于項背,統攝營衛,主一身之表,為諸經藩蘺。凡外感風寒之邪,自表而入,太陽首當其沖。太陽病是人體感受外邪,正邪交爭于人體體表而出現的病證,為外感疾病的初期,是六經病證的第一階段。

     太陽的生理和病理:

    太陽,包括足太陽膀胱經和手太陽小腸經。太陽統攝營衛,主一身之表,以固護于外,為諸經之藩籬。

    太陽,亦稱“隆陽”,是陽氣旺盛之經。太陽的防衛作用,主要靠命門之火溫煦,以啟動膀胱的氣化。蓋陽氣循膀胱經脈達于肌表,敷布于全身。又太陽處于他經之外,故主表。臟腑之俞穴均位于足太陽經上,衛陽借助俞穴以統各經營衛的運行,故太陽可統攝營衛。由于太陽經氣行于一身之外,猶如院落之籬笆,所以稱太陽 為六經之藩籬。

    太陽主表,肺亦主表,二者關系密切。太陽主表是因陽氣敷布于外,而肺之所以主表,主要在于肺津滋養于皮毛。體表的陽氣與津液相輔相成,共同發揮衛外的作用。

    太陽病的發生主要來自兩個方面:一是邪自外入,一是病由內發,且二者往往互為因果和轉化。邪自外入者,多因衛陽不足,風寒等邪乘虛而入,太陽首當其沖,衛氣奮起抗邪,衛邪相爭于肌表,致太陽經氣不利,營衛失調而發??;病由內發者,系在一定的條件下,疾病由陰轉陽,或由里出表。所謂由陰轉陽,是指少陰病陽復太過,病轉太陽之腑,因太陽與少陰相表里;由里出表多指陽明兼太陽病證。太陽病以邪氣實為主,故其性質按八綱歸類屬表證、實證、陽證。

  由于病人的體質強弱不同,感受外邪有輕有重,病理變化亦各有特點,所以太陽病可有太陽中風證和太陽傷寒證之分。

太陽病又分為兩大類,一個是太陽經證,一個是太陽腑證。這都是后人把它歸類的?!秱摗窂堉倬白约阂矝]有講過,太陽經證怎麼樣,太陽腑證怎麼樣?太陽經是什麼表現?腑是什麼表現?沒有那樣講。

太陽經證

太陽經證是風寒襲表,以惡風寒、頭項強痛,脈浮,就是前面講的“惡寒、頭項強痛、脈浮為主要表現的證候。講的是風寒表證。

根據它的邪氣有所不同,或者人體的正氣有一點差異,又分為太陽中風證和太陽傷寒證。這是個表證,實際上我們現在理解太陽病,太陽經證就是個表證。并且是風的表證,不是講風熱表證。當然也可能包括風濕這種風寒表證。根據這個風寒是風還是寒,邪氣的輕重,和我們人體正氣的抵抗力不同,又分為太陽中風和太陽傷寒兩類。太陽中風強調是風邪為主,侵犯了體表。侵犯了太陽最體表的這一部分。我們為什麼說太陽呢?不要以為是天上的太陽,是講的我們陽在外面,最外面的這一部分。最外面當然現在說是表,是不是?由于它是風邪為主侵襲,表現一直衛強營弱的趨勢。相當于現在臨床講的風寒束表。衛表沒有閉塞,所以它的表現是太陽經證。這個太陽經證,惡風寒,病人表現為什麼?以惡風,惡風比惡寒輕一點,惡風是避之和緩,遇風覺冷,輕一點。發熱也輕,或已發熱,或未發熱,如果發了熱的話,不會是高熱,不會很高,稍微有一點點。所以惡風,發熱,都比較輕。并且有一個汗出的特點。汗出,就說明衛氣,衛表,腠理,毛竅,是開啟的,不是閉塞的。因此我們講的那個傷風證,風淫證裡面講過傷風證,實際上就是那個傷風證。

由于它發熱也不嚴重,又加上出汗,有一點汗出,大家都有這個體會,表證,發熱的病人,出一身汗,溫度肯定要降低一些,汗就把熱能帶出去了。所以他發熱,出汗肯定會降一點溫。由于他又出汗、又有發熱也不嚴重,因此脈浮、緩、不是數,不數。也不緊,為什麼不緊?它不是寒性凝滯收引。毛竅不是一種閉伏狀態,所以脈浮緩。鼻鳴乾嘔者,《傷寒論》裡面還有鼻鳴乾嘔者,這鼻鳴,我那天講了,可能就是講的噴嚏,鼻塞這樣的表現。

《傷寒論》第二條,“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風?!?。這個太陽病為什麼不講惡寒呢?它講的是惡風了。發熱應該是也是不嚴重的,有汗出,脈緩,這就是中風的表現。就是我們講風淫證裡面的傷風證。風證,風邪襲表的那種證候,風性開泄這是邪,有汗出,所以認為是風,不是寒。寒就是凝滯收引,就應該毛竅閉伏,脈緊。它現在脈不緊,有汗出,所以不把它歸屬于寒,而稱為風。衛表處于疏鬆狀態。這是正氣有所不同。所以邪氣和正氣有所不同。你怎麼知道邪氣和正氣不同?不是根據做實驗來的,是根據證候表現。它這個表現只能夠用風來解釋,不能用寒來解釋。也不能用風熱來解釋,是不是?是它的證候表現決定的。

所謂衛強營弱,是衛氣抗邪于外,營弱勢講的有汗出。營陰不能內守,所以叫衛強營弱。這個話,我們現在可以不講,應該是歸《傷寒論》去講這個問題。我們知道太陽中風證,是指的這樣一個表現。

太陽傷寒證,它的表現是以寒邪為主的。侵襲了膚表,衛陽被遏制了,這樣一種表現。相當于我們講的風寒表實證。前面是風寒表疏證,我不是提的風寒表虛證。為什麼不提是風寒表虛證,上次講過這個概念,一提虛,那就是正氣虛了,就要補一補,實際上它是因為風性開泄,衛表,毛竅沒有閉伏,是疏鬆的一種狀態。我把它改為風寒表疏,不叫風寒表虛。它的表現:惡寒,無汗,脈浮緊。這個我們講寒證的時候已經講過了,傷寒,“太陽病,或已發熱,或未發熱”,發熱這個癥狀,我們分析表證的時候,是“或有證”,或還沒有發熱,但是必惡寒,頭痛,身體痛。脈陰陽俱緊者,到底陰陽俱緊,陰陽是指的什麼陰陽?有的說是浮沉都緊,有的說是寸關,有的說兩手,反正張仲景就這麼講,后人怎麼理解,反正是個緊脈,這是肯定的。至于說寸和尺都緊,那我想不可能說關就不緊。而浮和沉都緊,浮緊,沉緊,那也還是緊。所以不管他左手、右手,都是一樣緊。所以脈緊是它的特點。脈浮緊,寒邪收引。所以衛表閉塞,衛陽被遏,經氣拘攣,經脈拘急,所以就頭痛,身痛很嚴重。不出汗,惡寒甚,脈浮緊。脈搏也處于踡收的狀態。

中風和傷寒比較起來,應該說都是一個表證,就是我們講的表證。這種表證是偏于風寒的表證,它的不同在于,邪氣方面,中風是屬于風。傷寒是屬于寒邪。風,輕一點,病情表現,傷寒重一點。正氣來說,中風的病人,正氣稍微弱一點。而傷寒雖然看到他冷的很厲害,實際上他的抵抗力,正氣反要強一些。衛表一個是疏鬆,所以有汗,一個是閉塞,所以無汗。由于有汗是風性開泄,發熱也不嚴重。所以脈浮緩。傷寒,由于它寒性凝滯,毛竅閉塞,脈道收引,因此脈浮緊。區別應該比較一下。

  太陽中風證

  太陽病中具有衛陽被遏,營陰內弱病理特點的證型,稱為太陽中風證,又稱太陽表虛證。

  【病因】患者腠理疏松,感受風寒邪氣,但以風邪為主。

  【臨床表現】發熱,惡風,汗出,頭項強痛,脈浮緩,或見鼻鳴,干嘔。

  【病機分析】衛為陽,營為陰,風寒外邪 以風邪為主侵犯太陽經,衛受邪而陽浮于外與邪爭則發熱;風性開泄,以致腠理不密,營不內守則汗出。由于汗出,肌腠疏松,不勝風襲則惡風。足太陽經脈自頭項 下行于背部,太陽經脈受邪,經氣不利,氣血運行受阻,則頭項及背部作痛。若外邪犯及肺胃,肺氣失宣則鼻鳴;胃氣失降則干嘔。正邪抗爭于太陽肌表,脈氣鼓動 于外,故脈浮。

  【辨證要點】發熱,惡風,汗出,脈浮緩。

  太陽傷寒證

  太陽病中具有衛陽被束,營陰郁滯病理特點的證型,稱為太陽傷寒證,又稱太陽表實證。

  【病因】患者腠理致密,感受風寒邪氣,但以寒邪為主。

  【臨床表現】惡寒,發熱,頭項強痛,身體疼痛,無汗而喘,脈浮緊。

  【病機分析】風寒外邪以寒邪為主侵犯太 陽之表,衛陽被遏,肌膚失于溫煦,則見惡寒;寒邪郁表,衛陽奮起抗邪,正邪交爭,故發熱。衛陽郁遏,脈中營陰郁滯,筋骨失于溫養,故頭身疼痛。寒性陰凝, 致使肌腠致密,玄府不開,故見無汗。寒邪凝束,正氣抗邪,故脈浮緊。寒邪束表,肺氣失宣,則呼吸喘促。

  【辨證要點】發熱,惡寒,身痛,無汗,脈浮緊。


病理,太陽病是講的風寒之邪侵襲人體,正氣抗邪于膚表淺層說表現的證候。那和表證的功能是不是相同?表證是講的外邪,六淫疫癘等外邪,從體表,包括膚表和 口鼻進入人體,正氣開始抗邪于膚表淺層,所反應的輕淺證候。實際上,這個經證就是一個表證。并且是偏于風寒的表證。如果經證沒有痊癒,經證沒有解除,而又 循著經絡入了腑了,太陽的經絡,太陽的經,是手太陽小腸,足太陽膀胱。那麼隨著它的經氣入腑,就變成太陽腑證。所以我們前面講到經證是指的什麼?一般是講 的經絡,腑證是講它聯繫的臟腑,六腑。

太陽病的主要表現,惡寒、頭項強痛、脈浮,所以《傷寒論》第一條,“太陽之為病,脈浮,頭項 強痛而惡寒?!边@個“而惡寒”有人解釋這個“而”字,說《傷寒論》的語法特點,用“而”字的時候,往往是“必”?,F在稱為“必”,而必惡寒。不是我們平常 說的轉折詞“但是”。不是“但是”的意思。一講但是的話,就轉彎了。而惡寒是強調的意思。有人研究《傷寒論》的語法特點,是這麼一種說法。它的主要表現, 惡寒、脈浮、頭項強痛。

這裡面我們都可以從中看出,它的邪氣是什麼?正氣怎麼樣?病位在什麼地方?性質、證候、階段、趨勢。我們講表證的時候,就強調這些問題。邪氣是六淫疫癘,正氣這個時候肯定是不虛。是衛氣抗邪,病位在膚表,是不是?性質屬于表實,階段是淺層,初起階段。病勢向外。講到這個問題,太陽病同樣是講的這個 情況。所以外感病一般應當見到太陽病。外感病一般必須要見到太陽病。為什麼?都是外邪從皮毛而入。正氣抗邪向外。所以它就會出現惡寒、發熱、頭痛、身痛、 脈浮、苔薄這些癥狀。所以作為外感病,一般來說是講要見到太陽病的。
太陽腑證

太陽腑證是講的太陽經證不解,病邪內傳膀胱的證候。應該是內傳膀胱之腑,根據六經總的特點,它的規律。根據經絡,陰陽,臟象理論來看,它應該是傳到膀胱之腑,按道理說,太陽、太陽經有手太陽,足太陽,現在講的太陽是最體表,體表,陽在我們人身上,如果說從部位解剖上來看,胸腹部和背部區分,背部是陽,胸腹部屬陰,面朝黃土,背朝天,背對著太陽,面向著太陽的是陽,背向太陽的是陰。那麼面朝黃土,背朝天。是背對著太陽的,所以背面屬于陽。而背面是哪一條經絡循行?是足太陽膀胱經。太陽小腸經不是走在背面。所以認為一般是這個經。應該說是膀胱經。膀胱經它聯繫的腑是哪一個腑?當然是膀胱了。根據這一項問題,后人又有說法,為什麼不是太陽小腸呢?又總結一條規律,說是六經辨證。傷寒是“傳足不傳手”。只傳足經,不傳手經。這都是后人的解釋。為了要解釋這個問題。

太陽腑證實際上它的表證仍然存在,不是表證消除了。表證存在的標志是什麼?惡寒。太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。所以頭痛、身痛,脈浮,和惡寒這些癥狀仍然存在。因此,那麼除了太陽表證存在以外,它傳了腑,因此應當有膀胱的癥狀。所以是實證,實際上是一個表裡同病。太陽腑證已經是表裡同病了。它又分為兩種:

    太陽蓄水證。講的膀胱氣化不利。由太陽經傳到了太陽的腑,就是膀胱,膀胱有了邪氣的侵襲,會出現什麼表現?膀胱是一個排尿的器官,所以它有水液停聚的表現。太陽經證沒有解,仍然有發熱,惡寒,脈浮,或者浮數等等表現。膀胱氣化不利,應該有小便的不利,小腹滿,《傷寒論》并沒有這樣明確的講,沒有講這個癥狀,而是講的水入即吐,“太陽中風,六七日不解而煩,有表裡證”,他已經強調了有表證,又有裡證,裡證是什麼?就是有膀胱的證候。表證是惡寒、發熱、脈浮、頭身痛。它只講“渇欲飲水,水入即吐,名曰水逆。五苓散主之?!蔽遘呱⒏墒颤N的?就是利小便的,消水的。所以它這個地方沒有講小便不利,小腹滿,為什麼小腹滿,因膀胱在小腹,尿解不出來。

    這個小腹滿,小便不利,病在膀胱,這好像就是我們現在所講的尿潴留。是不是?應該好像是尿潴留。他小腹滿,小肚子脹,小便解不出來。那不是膀胱裡面有尿解不出來嗎?氣化不利嗎?相當于我們講的尿潴留。但是我看不是講的尿潴留。臨床上好像這種病不是講的尿潴留。那是不是講的風水呢?我們不是講過。水突然起的,頭面腫得嚴重,小便不利,那是種風水,水邪開始的時候,是不是這個問題,也很難講。所以太陽腑證這個蓄水證,到底指的什麼?如果說它是指的這種急性的水腫,它又沒有說小便不利,又沒有說水腫。它只講,口渴,水入即吐。所以這個兩千多年的政張仲景的學說,我們現在,他為什麼這樣寫,還理解得不太透??础秱摗返睦蠋焸冇惺颤N說教。請他們來解釋。這種表現又好像尿潴留,又好像水腫,都好像不像。但它確實是講了,從理論上是這樣認為的,認為太陽的經,受病了以后,隨著經傳到了腑,傳到膀胱。膀胱的氣化機能,對水液的代謝發生障礙。應該是這個機制。張仲景應該是這個意思。

    太陽蓄血證。這就更難理解一點了。為什麼更難理解一點呢?應該是太陽經證不解,熱與血結于,我現在說的是少腹的部位,結于少腹,小肚子旁邊,小肚子,下腹部,下焦,這樣的部位的證候。它的癥狀,《傷寒論》是有說法的,張仲景說,少腹急結或者硬滿,小肚子上,或者小腹部的兩邊,急結。就是有點拘攣,腹壁有點緊張。甚至是硬滿,硬起來了。就是按上去,很硬,脹,小便自利。他講的是小便自利,那麼這個太陽蓄水和太陽蓄血,太陽蓄血就強調了自利,而太陽蓄水沒有講小便,我們就可以看出,這個地方是自利,那麼太陽蓄水是小便不利。如狂或發狂,善忘,大便黑色。脈沉澀或沉結。這樣的表現,這是太陽蓄血證的表現。太陽蓄血證這個證型,這也是后人歸納的。太陽蓄血這四個字,也是后人講的。張仲景沒有明確地講太陽蓄血,沒有這樣講,之所以把它這樣歸納,是根據哪一條呢?根據《傷寒論》124條。

    “太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,太陽隨經,瘀熱在裡故也。抵當湯主之”。

    強調表證仍在,這個地方強調有表裡證,所以我說太陽腑證,實際上是表裡同病。熱在什麼地方,下焦,不是上焦,不是在中焦。少腹應當是硬滿。它只講瘀熱隨著太陽經跑到怎麼地方?下焦,少腹這個地方來了。瘀和熱結在一起。血瘀就是寒邪已經化熱了。并且有血瘀結在什麼地方?結在下焦,少腹部的地方。所以我講是熱與血結語少腹部。那麼這個少腹部,按道理說,太陽經的少腹,一個隨著它的經絡入腑,應該瘀在膀胱吧,那應該是膀胱有蓄血,確實有的書上說講膀胱蓄血證,是這樣寫的。那應該是在膀胱,但是在膀胱又說小便自利。膀胱的功能正常,所以它就不在膀胱,那不在膀胱在什麼地方?在腸子裡面,在小腹部那地方。腸子裡面,后面還有陽明蓄血,陽明蓄血就是在腸子裡面。陽明大腸足胃,在胃腸裡面。它又有陽明蓄血。這是講的太陽蓄血。因此這個位置到底在哪個地方?既不在腸子裡面,也不在膀胱上面,這就可能張仲景當時認識不太準,解剖,張仲景可能沒有學過解剖,是不是?這個問題,到底在哪個地方?我們不好定。只好籠統地說在少腹。在下焦這個位置上。有這樣的表現。

    怎麼知道有蓄血呢?它有少腹硬滿,比如說闌尾炎之類的病人,他確實是小腹部拒按,有壓痛,反跳痛,有這種情況。硬滿,下血乃愈,你給它用通下,抵擋湯,就是破血的,裡面有蝱蟲,蝱蟲就是吸牛血的蚊子。你說它這個藥破不破血。水蛭、蝱蟲都是破血很厲害的藥。因此說它是瘀熱在裡。是血和熱瘀結在下焦,少腹。具體的位置,還不好說。五臟六腑是哪一個腑還是不死,沒有定論。我們只能籠統知道位置在下面。少腹這個部位就行了。它的表現是這樣一些表現。如狂,發狂就是講影響到神志。有瘀有熱。影響到神志的時候,出現這種表現。所以它既不等于在膀胱,也不等于在腸道,所以我們籠統的說是下焦,少腹。如果硬要理解的話,是不是張仲景把下腹部的感染,比如闌尾炎,附件炎,就是子宮旁邊,輸卵管這些地方的炎癥。盆腔炎,稱為這種太陽蓄血證。只能這麼設想,可能見于這種情況。不然你到底指的什麼???同學一問,這種哦的什麼東西,我們不好解釋這個問題。

 陽明病證
    陽明病證是指傷寒病發展過程中,陽熱亢盛,胃腸燥熱所表現的證候。其性質屬里實熱證,為邪正斗爭的極期階段。本證多因太陽病不解,內傳陽明化熱而成;或因少陽病失治,邪熱傳入陽明而成;或因素體陽盛,初感外邪便入里化熱所致。

  陽明病的主要病機是“胃家實”。胃家, 包括胃與大腸;實,指邪氣亢盛。陽明為多氣多血之經,陽氣旺盛,邪入陽明最易化燥化熱。陽明病證又可分為陽明熱證和陽明實證,陽明熱證是指邪熱亢盛,充斥 陽明,彌漫全身,而腸中無燥屎內結所表現的證候;陽明實證是指邪熱內盛陽明之里,與腸中糟粕相搏,燥屎內結所表現的證候。

  1. 陽明熱證

  外邪內傳化熱,具有胃中燥熱熾盛,消灼津液病理特征的證型,稱為陽明熱證。

  【病因】病邪進入陽明,無形邪熱彌漫全身,充斥內外。

  【臨床表現】身大熱,不惡寒,汗出,口渴引飲,心煩躁擾,氣粗似喘,面赤,苔黃燥,脈滑或洪大。

  【病機分析】邪入陽明,化熱化燥,彌漫 全身,充斥內外,故身大熱;邪熱熾盛,迫津外泄,故汗大出:熱盛傷津,且汗出復傷津液,故口渴引飲。邪熱上擾,心神不安,則見心煩躁擾;氣血涌盛于面,故 面赤。熱迫于肺,呼吸不利,故氣粗似喘。脈滑或洪大有力,苔黃燥,為陽明里熱熾盛之象。

  【辨證要點】身熱,汗出,口渴引飲,脈滑或洪大。

  2. 陽明實證

  外邪內傳化熱,具有胃中燥結成實,腑氣不通病理特征的證型,稱為陽明實證。

  【病因】病邪進入陽明,邪熱與腸中糟粕相結,腑氣不通。

  【臨床表現】日晡潮熱,手足然汗出,臍腹脹滿疼痛,痛而拒按,大便秘結不通或熱結旁流,甚則神昏譫語,舌苔黃厚干燥,或起芒刺,甚至苔焦黑燥裂,脈沉實,或滑數。

  【病機分析】陽明經氣旺于日晡,四肢稟 氣于陽明,腸腑實熱彌漫,故日晡潮熱,手足然汗出。邪熱與糟粕結于腸中,腑氣不通,故臍腹脹滿而痛,大便秘結。邪熱上擾心神,則見昏譫。苔黃燥而有芒刺, 或焦黑燥裂,為燥熱內結,津液被劫之故。邪熱亢盛,且有形之邪壅滯,氣機不暢,脈氣不利,故脈來沉遲有力;若邪熱迫急則脈滑數。

  【辨證要點】潮熱,心煩,腹滿疼痛,大便秘結,苔黃燥,脈沉實。

    陽明病證是比較容易理解的。陽明病證是由太陽向裡,已經變成裡熱證了。太陽是表寒證,實際上到太陽腑證,像蓄水、蓄血的時候,已經就有化熱了。像蓄血它已經有明顯的化熱了。不是寒了,但是它仍然有表證。表寒裡熱,實際上按照八綱來說是表寒裡熱了。到陽明病證,是典型的裡熱證。陽熱熾盛,胃腸有燥熱,但是這個胃腸有燥熱,是不是一定在胃腸?只能說陽明是大腸和胃。所以叫做胃腸,不一定真正是在胃腸,這個病的原發病灶是不是就在胃腸,那也不一定。不一定?!秱摗分v“陽明之為病,胃家實是也?!薄疤栔疄椴?,脈浮,頭項強痛而惡寒?!边@是太陽病的提綱。陽明病的綱領,是三個字,是“胃家實”。是它的綱領性的說法。胃家實這個胃家,就是指的胃和腸,手陽明大腸,足陽明胃,它的經絡是聯繫這兩個腑的。這裡面也講了一個邪、正、性、形、位、勢是什麼?我們現在時間不夠。學生也沒這時間,如果時間充足的話,就要考慮邪氣是什麼?正氣怎麼樣?位置在什麼地方?性質、病勢怎麼樣?它是一種邪很旺,陽熱之邪,正氣很強盛,位置是在裡,在胃腸,性質屬于實,病勢是向內。來認識這個問題。

分為陽明經證,和陽明腑證。陽明經證是指的邪熱瀰漫全身,腸中沒有燥屎內結的證候。我比喻,就像燒的柴火,草,明明的火在這裡,火勢很明顯的時候,瀰漫全身,整個都顯得是有火的表現。它的特點,后人歸納為四大:身大熱,汗大出,口大渇,脈洪大。這是講它的四大特點。是不是除了四大特點以外,身大熱,壯熱不退,汗出很多,邪熱熾盛,口渴引飲,脈搏洪大。這是沒問題的,實熱證的表現。那是不是只有四大癥?還有其他?舌子怎麼樣?舌紅、苔黃、乾燥,是不是?大便怎麼樣?小便怎麼樣?肯定小便會黃,大便也應該是乾燥。所以這些面紅、氣粗這些癥狀,都是有的。

陽明經證的表現,“陽明病,外癥云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒、反惡熱也。”不惡寒、反惡熱,就是它和太陽病不同的地方,太陽病就是惡寒,不發熱,或已發熱,或未發熱,可能沒有發熱,到了陽明病的時候,就是只發熱,不惡寒,惡熱不惡寒,汗大出,這個汗自出就不是自汗,不能成為自汗。它是病重,熱盛引起的汗出。它雖然叫汗自出,就不能理解為自汗。這是由于邪熱瀰漫,瀰漫到了全身,實際上這個瀰漫全身,到底瀰漫在哪地方,整個全身都是熱。病位不一定真正在胃腸。是全身的熱盛傷津,心神不寧的一種表現。用藥就是用白虎湯。主要用石膏。

陽明腑證,邪熱已經慢慢地蘊藏起來了。和燥屎搏結在一起了,原來是通紅的,大熱,現在這個熱就像我上次舉的,就像木炭、煤一樣的。熱能都已經集在裡面去了。都和燥屎連在一起了。外面看起來沒有那麼明顯了。但是裡面的溫度很高,熱的很厲害。就和那個燥屎搏結在一起了。腸內有燥屎的癥狀。就是我們昨天講臟腑辨證,腑病證候裡面的,腸熱腑實證那個證型。

它的表現:在《傷寒論》裡面是叫做痞、滿、燥、實、堅五個字。所謂痞、滿、燥、實、堅,是指的什麼東西呢?痞就是講的腹脹,一般是講脘痞腹脹。痞是講的腹脹。滿,是講的肚子大,肚子大起來,肚子脹,肚子看上去還大一些。這個大是什麼問題?裡面有燥屎,不是水。乾燥,大便一點很乾燥??谇煤軈柡?。堅硬,甚至大便堅硬,是一個實證。所以后人總結的《傷寒論》裡面講的,陽明腑證的表現:痞、滿、燥、實、堅。按道理說,痞滿是講的一回事,就是講肚子大,肚子脹。燥是講的大便乾燥,實是講的病機不通暢了。它偏偏沒有講痛。按我的想法,就應該講痞、滿、燥、實、痛。應該這種病人有腹痛。它沒有講到腹痛。所以古人歸納這個痞、滿、燥、實、堅,也不是很完整。我覺得應該是痞、滿、燥、實、痛。

它的癥狀,大便解不出來,肚子痛。我們講過,發熱,這種發熱,不是壯熱,烘烘地發熱,而是感到裡面熱,陣陣發熱。甚至由于有燥屎內結,燥屎是種穢濁之氣,這種燥屎和熱熏蒸,可能出現神志有譫語,如狂或發狂。不睡覺等等,大便乾燥,不通,這是最主要表現。舌子肯定就會是焦燥,燥黃,焦黃湯,焦黑苔,很乾燥。這樣的表現。張仲景是講了繞臍痛,后來又歸納了痞、滿、燥、實、堅;不知道為什麼不把這個痛歸納進去。應該是繞臍痛,應該有痛,是不?大便很乾燥。從汗和熱,脈象上和經證應該有區別。出汗,陽明經證是熱盛大汗,口渴很明顯,陽明腑證也有汗出,但是沒有經證那麼出得多。

陽明腑證的熱,是熱鬱結在腹部,鬱結在裡,外面可能沒有那麼壯熱,不是那種外面摸得到的熱,脈搏顯得沉實有力了。陽明經證實脈洪大,陽明腑證脈沉實,這是相對來說。它的特點,它的證候表現是熱、秘、神、沉。有熱,本質屬于熱,有便秘腹痛,神志受到干擾,一個是熱,一個是穢濁的燥屎熏蒸,可以出現神昏譫語之類的表現。病勢是沉伏在裡面,是向裡。脈搏也是沉,出現這些問題。要用三承氣湯,特別是大承氣湯。 

三 少陽病證

  少陽病證是指邪犯少陽膽腑,具有樞機不運,經氣不利病理特征的證型,又稱少陽半表半里證。

  【病因】陽明病不愈,病傳少陽,或太陽病失治,內傳少陽,或病邪直接侵犯少陽經脈,亦可由厥陰病轉出少陽而成。

  【臨床表現】口苦,咽干,目眩,寒熱往來,胸脅苦滿,性情沉默,不欲飲食,心煩喜嘔,脈弦。

  【病機分析】病在少陽半表半里,樞機不 利,正邪分爭,正勝則發熱,邪勝則惡寒,故見寒熱往來。少陽經脈下胸貫膈,循脅里,邪犯少陽,經氣不利,故見胸脅苦滿。膽熱上炎則口苦。熱灼津液則咽干。 邪熱上擾空竅,故頭目昏眩。若膽熱擾胃,胃失和降,則見不欲飲食,欲嘔。膽氣失舒,則性情沉默。膽熱擾心則心煩。脈弦為肝膽受病之征。

  【辨證要點】寒熱往來,胸脅苦滿,脈弦有力。

少陽病證我們講半表半裡證原件講過了。按照經絡來說,它應該是在少陽,應該是聯繫到膽。所以邪犯少陽膽腑,樞機不利,我們畫一個門的那個意思。樞機就是個門,內外可以轉動,它可以向內,也可以向外,經氣不利的一種表現。

實際上少陽病證既有表的一些表現,也有裡的表現。實際上也是一種表裡同病的表現。按道理說實際上是表裡同病。陽明太陽腑證就是表裡同病,少陽病也是有點表裡同病。只是它不是說純粹的一下就到裡面。純粹一下就到外面。是既有裡面的一些表現,又有外面的表現。處于進退的這麼一種狀態。它所講的那些或有證,我們上次引過的,或胸脅苦滿,或默默不欲飲食,或口渴,或者小便不利,或者心煩,等等?;蛘吒怪型?,都屬于裡證的表現。它不同的就是沒有大熱,熱勢不明顯。不像陽明經證那麼熱勢明顯。沒有腹部滿痛,脹滿疼痛,它不是陽明腑證。不是寒熱同時存在,我們引過“寒熱間作而不齊,寒熱齊作而無間”,它是寒熱交替出現。所以它也不是一個單純的表證。不是寒熱幷作。這個我們在講半表半裡證,已經講過了。所以不詳細講了。

四 太陰病證

  太陰病證是由多種原因所致脾陽虛衰,寒濕內生所表現的證候。太陰病為三陰病之輕淺階段,其病變特點為里虛寒證。

  【病因】三陽病治療失當損傷脾陽而發病,亦可由風寒外邪直接侵襲而發病。

  【臨床表現】腹滿而吐,食不下,自利,口不渴,時腹自痛,四肢欠溫,脈沉緩而弱。

  【病機分析】病入太陰,脾陽虛衰,寒濕 內生,中焦脾胃氣機阻滯,故腹滿時痛。脾失健運則納食減少。寒濕下注則下利;寒濕犯胃,胃失和降,故見嘔吐。陽虛而氣弱,失于溫煦,故四肢欠溫。由于太陰 病從寒濕而化,下焦氣化未傷,津液猶能上承,所以口多不渴。但是在吐利嚴重時,亦可出現口干渴的感覺,不過渴不喜飲,或渴喜熱飲而飲亦不多。陽虛鼓動無 力,故脈沉緩而弱。

  【辨證要點】腹滿時痛,自利,口不渴。

太陰病證實際上就是講的寒濕困脾證。講脾病裡面那個寒濕困脾。濕困脾陽,或者脾虛濕困那種表現。

太陰,手太陰肺,足太陰脾。這個時候講的到底哪一個太陰呢?應該是講的足太陰。手太陰肺的癥狀,按道理說,有相當一部分歸屬于太陽。肺主表,所以它鼻鳴、乾嘔,還有一點喘,那實際上是有肺的問題。麻黃湯裡面用杏仁,那不就是有肺的問題嗎?桂枝厚樸杏子加,桂枝湯裡面又可以加杏仁,實際上就是在肺,因此我們現在講的太陽病,是講的足太陽,也就是脾的問題,不是講的肺的問題。

古人講實則陽明,虛則太陰。實熱證的表現,實和熱的表現,是陽明病。虛寒、寒濕的表現是屬于太陰,陽明病的提綱可以是胃家實也。太陰病的提綱按照病理機制上來說,也應該是脾家虛是也。應該是脾家虛。我們講脾的病理特點是什麼?脾氣虛為本,濕困為標。那麼太陰病就是脾虛濕困的表現。所以寒濕內生,脾陽虛衰的表現。和脾病應該是一致的。 

臨床表現

《傷寒論》原文裡面,“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。這是張仲景《傷寒論》的原文。太陰之為 病,腹滿而吐,腹滿是什麼問題?就是我們講的腹脹。我們講的脾虛證的特點是什麼?食少、腹脹、便溏,六個字?;蛘唠[痛,隱隱地痛,八個字,脾病。我們看 《傷寒論》的原文裡面,有沒有這八個字?太陰之為病,腹滿而吐;腹滿就是講的腹脹,食不下,它不叫做食欲不振,《傷寒論》張仲景叫做食不下。食不下是不是 就是講的食少,食欲不振?自利益甚,是不是就是講的便溏?並不是講的一天腹瀉幾次吧?它大便有便溏,有一點稀。有一點腹瀉。時腹自痛。時時肚子感到有點 痛,不會痛得很厲害吧,隱痛。所以我們講的脾的病,腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛,在《傷寒論》的原文裡面都講到?!疤幹疄椴?,腹滿而吐,食不下,自利 益甚,時腹自痛”,講得很完整。當然他還將到可能有嘔吐噁心的表現。太陰病按道理說,它可能還有肢涼這些表現,這是太陰病,《傷寒論》273條 講,“....,若下之,必胸下結硬.”這個病人不能攻下,他和陽明病不相同的地方在這一些。這個病就是我們講的太陰病,就是講的脾病。脾虛濕困證,濕困脾陽證。應該很容易理解了。知道是一個脾的虛寒證。脾的寒濕證,就行了。用理中湯。我們講的脾虛,濕困脾陽,也是用理中湯,脾虛濕困,理中湯。

五 少陰病證

  少陰病屬全身性里虛證,病位主要在心腎,是六經病變過程中后期的危重階段。少陰病既可從陰化寒,亦可從陽化熱,因而可分為寒化、熱化兩類證型。

  1. 少陰寒化證

  邪傳少陰,具有心腎陽衰,陰寒內盛病理特征的證型,稱為少陰寒化證。

  【病因】少陰寒化證是少陰病過程中比較多見的一種證型,多為病邪入里,損傷心腎陽氣,陰寒內盛所致,既可由三陽病證轉變而來,亦可由風寒外邪直接侵襲而發。

  【臨床表現】無熱惡寒,身體臥,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,嘔不能食,或食入即吐,或見身熱、反不惡寒,甚至面赤等戴陽癥,脈微細或脈微欲絕。

  【病機分析】腎陽氣衰微,陰寒獨盛,故 無熱惡寒。陽氣衰微,神失所養,故見但欲寐。陽衰寒盛,外不能溫煦四肢,則四肢厥冷;內不能溫運脾土,升降失職,故下利清谷,嘔不能食。少陰病下焦陽衰, 不能化氣升津,同時下利較甚,津液隨之外泄,所以少陰下利每多口渴。陽衰脈失鼓動,則脈微細或微而欲絕。若陰盛格陽,可見身熱反不惡寒、面赤。

  【辨證要點】無熱惡寒,下利,肢厥,但欲寐,脈微細。

  2. 少陰熱化證

  邪傳少陰,具有少陰陰虛陽亢,從陽化熱病理特征的證型,稱為少陰熱化證。

  【病因】大多由于腎水不足,心火亢盛所致。

  【臨床表現】心煩不得眠,口燥咽干,舌尖紅赤,脈細數。

  【病機分析】少陰為水火之臟,既可從陰化寒,亦可從陽化熱,化熱則真陰受灼,水不濟火,心火獨亢,侵擾心神,故心中煩熱而不得眠。陰液虧損,不能上承,故口燥咽干。陰虛而陽熱亢盛,故舌尖紅赤,脈細數。

  【辨證要點】失眠,心煩,脈細數。

陰陽都處于一種衰竭狀態了。病情很嚴重,陰陽衰竭的一種表現。后期,病情比較嚴重的時候。少陰病的提綱是“少陰之為病,脈細微,但欲寐也”。一個是講脈微細,一個是講但欲寐也。實際上這只是講了少陰病的一種表現。少陰病,后人又分為“寒化”和“熱化”兩種類型。少陰是屬于哪一個臟器?少陰心經足為腎。那就是說少陰病是心和腎都有。所謂“傷寒是傳足不傳手”,這是勉強來解釋的。少陰病就把心都包括進去了。太陰病那個肺,實際上是到了太陽病去了,不是太陰病了,太陰是講了脾,那是足。但是少陰病是心和腎。實際上是講了心和腎的陽氣虛衰。我們昨天也講過心腎陽虛證,就講的那種表現,心腎陽虛證的表現。虛寒證的表現?!懊}微細,但欲寐”,脈微細是講的脈搏很細,沒有勁的一種表現。當然主要應該是在心。但欲寐應該也是心,疲倦,想睡覺。精神昏沉狀態,并且有一派虛寒癥狀。畏冷肢涼,下肢冷甚,是不是?或者下利清榖,等等。虛寒證候,少陰寒化證,很容易理解的,脈微細,但欲寐。這就是少陰寒化證的提綱。它的主要表現就是以心腎陽氣虛衰,具體癥狀我看我們不要學生去掌握。我們學過臟腑辨證,已經講過心腎陽虛,講過臟腑的合病,心腎陽虛證。你掌握那個癥狀就行了。

少陰病還可以出現熱化證。熱化證的表現是什麼?是講的心腎的陰虛陽亢。昨天講臟腑辨證的時候,也講過心腎陰虛,心腎陰虛陽亢。通稱什麼證?“心腎不交”。就是講的那個心腎不交證。

心腎不交,瀉南方火,補北方水。就是瀉心火,滋腎陰,用“黃連阿膠雞子黃湯”。黃連干什麼的?瀉心火。阿膠干什麼的?補腎陰,當然補血。雞子黃是干什麼的?為什麼要用雞子黃?不用其他的?雞子黃外面是蛋清,裡面是蛋黃,黃代表了紅,代表了火。外面的清代表了水,用雞子黃的目的在“把火要引到水裡去,引火歸元”。那就是要心腎的陰虛陽亢這一種表現。臨床表現,這個時候就不是脈微細、但欲寐了。細還可以,但是可能是脈細數,它就不是但欲寐,而是心煩不得眠,是不是?應該是心煩不得眠,睡不著覺。還有一派陰虛的表現。我們講心腎不交已經講過了。就是心腎不交證。黃連阿膠湯。是黃連、阿膠、雞子黃,黃芩,芍藥,這樣的藥組成的。這一類的要是滋陰潛陽,滋陰瀉火,瀉南方火,補北方水。瀉南補北法,就是這個意思。講的是陰虛陽亢,心腎不交。

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  厥陰病證是外感病發展傳變的最后階段,病情復雜,臨床證候多為陰陽對峙,寒熱夾雜,因此,它的性質為寒熱錯雜證。

  【病因】厥陰病為六經之末,大多由它經傳變而來,既可由太陰、少陰傳入,又可從三陽經內陷。

  【臨床表現】消渴,氣上撞心,心中疼熱,嘈雜似饑,不欲飲食,食則吐蛔,下利,四肢冷,時煩不安。

  【病機分析】邪入厥陰,木火上炎,疏泄 失常,因而發生上熱下寒的胃腸證候。木火燔熾,津液被耗,肝胃陰傷,故消渴飲水。厥陰之脈挾胃貫膈,肝經氣火循經上擾,肝氣橫逆莫制,故見氣上撞心,心中 疼熱,嘈雜似饑。肝木乘脾,脾虛失其健運,則不欲食。胃氣上逆,則嘔吐,如腸中素有蛔蟲,脾虛腸寒則蛔不安而上泛,進食時可隨食氣而吐出。

  【辨證要點】消渴,氣上撞心,心中疼熱,不欲食,下利。

厥陰病,我看是大雜燴,是一個現在還沒有辦法作定論的問題?!秱摗返脑馑枷胝J為,到了疾病后期,疾病是在這裡轉動的,轉化的,這個轉化的過程裡面,從開始表到裡,半表半裡,由陽到陰,這樣轉化,轉了以后,到了最后,要嘛就死掉了,到少陰病了以后,就死掉了,是不是?不是每個病人都死,它到了后期以后,它可以又會向好的方面轉化。陽氣又開始回來了。厥陰是什麼問題?陰盡陽生的時候。什麼是厥陰,陰已經完了,陽又開始出現了。那就說這個人,這個疾病已經是死裡逃生了,正氣開始復活了,這麼一種表現。邪氣還沒有完全除掉,正氣已經開始來了。所以它必須為,后氣階段陰陽對峙,寒熱交錯。厥熱勝復,就說有一種寒熱虛實夾雜,正氣和邪氣處于這麼一種狀態??偟恼f厥陰病,是反應這麼一個階段的病理證候。應該說是這麼一個狀態。就像我們晚上天黑很冷,慢慢到了雞叫,陽氣又開始升起來了。太陽快要出來了這麼一個時間。這是厥陰的階段。這個階段因此就表現了寒熱錯雜,陰陽勝復,在這裡邪正斗爭。這個邪正斗爭,就可以表現為很多的形式。

它的臨床表現,《傷寒論》“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止?!边@是厥陰病的提綱。少陰病的提綱,“脈微細,但欲寐”。太陰病的提綱“腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”,陽明病的提綱,“胃家實是也”。厥陰病的提綱是來的這一段話。它的主要表現是什麼?消渴,氣上撞心,心中疼,又疼又熱,這個心中肯定不是講的心臟,是講的心下,胃脘這個地方。飢而不欲食,肚子餓,但是又不能吃,吃了以后就吐蛔蟲,你說怪不怪?這個吐蛔蟲,搞到厥陰病裡面來了。下之,利不止。又不能攻下。什麼方?烏梅丸主之。這一個病,你說它這就是陰陽勝復,寒熱錯雜,厥熱勝復?好像難理解。所以厥陰病是個大問號。實際上《傷寒論》裡面,太陽病佔了百分之五十幾,六經病證裡面太陽病佔了五十幾,百分之六十都是講太陽病,其馀的陽明病講了不少,少陽病、太陰病、厥陰病,講得很少,很少,少陰病的原文不少,講太陰病,厥陰病,少陽病的原文很少。所以這個六經辨證,還要很好的系統整理。要根據當前的怎麼樣來完善、發展。

厥陰病這個病,到底是一種什麼???很像這個表現,“蛔厥”;這個病我們現在叫做蛔厥。指的什麼問題?相當于膽道蛔蟲這種病。你看這個膽道蛔蟲的表現,和它有相同。厥陰之為病,消渴,口渴,又想吃飯。為什麼想吃飯?因為蛔蟲在裡面,蛔蟲它要吃營養。它也要吃。氣上撞心,這個蛔蟲一動起來的時候,向上就沖起來了?;紫x有個特點,鑽孔,它鑽到膽囊裡面一動,是不是像個氣上撞心的表現。心中就疼熱,痛得要死。要倒立,把頭要向下。向下的目的只想讓這蛔蟲退出來。那蛔蟲已經頭鑽到裡面去了,還退得出來,這個病人,就,哎呀,痛得要滾。心中疼熱,飢而不欲食;肚子還是飢,為什麼?蛔蟲在裡面擾亂,一吃了以后,蛔蟲更聞食臭,聞到食物的氣味,聞食臭而動,所以實則吐蛔,他又不敢吃。所以這個病人是有點像蛔蟲病。下利不止,下就下不得,用什麼方?烏梅丸。烏梅丸干什麼的?就現在治療膽道蛔蟲的,一個很好的方劑。烏梅丸裡面有花椒、細辛,熱的藥;裡面又有黃芩、黃柏這類寒的藥。所以它有寒熱這一類的表現。

厥陰病到底講什麼?不太好理解。所以有的人講厥陰就是雜湊成篇。雜湊,湊合攏來。不好放的地方,一些什麼表現,張仲景發現了那種表現,把它放在哪一章?只好放在厥陰篇。反正亂七八糟的。都放在這個地方來。
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六經病證的傳變方式


在六經辨證中,六種類型病證關系并非彼此孤立,而是相互聯系,相互傳變的。病變由太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰的發展演變,反映了邪氣由表入里,由陽入陰,正氣漸衰的過程。

六經辨證

  六經病證雖是臟腑、經絡病理變化的反映,而臟腑、經絡之間相互聯系,不可分割,因此,六經病證可以相互傳變,某一經的病變常會涉及到另一經,從而出現傳經、合病、并病等變化。

六經病變的傳變,我們用一個圖來表現一下。六經辨證和八綱的關係。我們這樣地畫幾個虛線,最開始的階段,邪氣剛侵入到人體的時候,太陽病證。太陽病證,按道理說,由表到半表半裡,才能夠發到裡,所以說應該還有一個少陽病證階段?;蛘咛柛C,少陽病證,都是一種半表半裡的狀態。到了后來,就到陽明病了。陽明病就是邪熱熾盛,畫的紅線了,陽熱證。太陽、陽明、少陽都是屬于陽,屬于熱的問題,陽明病證。到太陰病證,就屬于裡證、虛證、寒證了。太陰病進一步發展,它可以出現兩種轉化。一種寒的轉化,一種熱的轉化。厥陰病證也是寒熱交錯的這麼一種狀態,這是厥陰病階段。這個階段,如果按照表和裡,八綱的關係來說,那就有個表。半表半裡,這個地方寫不下,這個地方是半表半裡。這后面都是裡證了。實際上,太陽腑證,少陽病證,都有裡證的成分。唯有太陽經證就是一個純粹的表證。到陽明病,太陰病,少陰病,厥陰病,都是裡證。因此我們講表裡的時候,唯獨那個表,這是特殊的。其馀的除外了表證,以及半表半裡證,統統都是裡證,非表即裡。用六經來說,也是這樣。除了太陽經證實一個表證以外,可以說都是裡證。半表半裡證,太陽腑證,是一個半表半裡證。

如果從病位來看,病的臟腑經絡,形體的位置來看,太陽病是處在膚表和經的部分。少陽病和太陽腑證就到了六腑了?;蛘邚倪@個形體的層次上來看,膚表是太陽,腠理是少陽,肌肉以下就是裡了。膚表是太陽,膚表下面應該是腠理,就像皮下組織一樣的。那就是腠理,半表半裡。然后深入到肌肉。所以肌肉和六腑都是裡證了。裡證在太陽階段,裡證只到了腑,少陽階段也只到了六腑。陽明的經證和腑證,應該也還是只到腑。三陽階段它的病位還沒有涉及到臟,而到了三陰階段就是臟的問題了。臟的病變了。所以三陽病的階段是屬于陽熱實證,三陰病的階段屬于裡寒虛證。裡證,寒證,虛證屬于陰證。三陽病不等于說是表、實、熱。不等于都是表,大部分不是表了。陽明病就不是表。太陽腑證也不單純是表。少陽病證也不是純粹的表。所以這個地方不能講表熱實證。三陽證不能講表熱實證。它裡面包括了裡,而三陰病肯定是裡虛寒證??隙ㄊ茄e證。

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  病邪自外侵入,逐漸向里發展,由這一經 病證轉變為另一經病證的,稱為“傳經”。其中若按傷寒六經的順序相傳者,即太陽?。柮鞑。訇柌。幉。訇幉。赎幉?,稱為“循經傳”;若是隔一經或兩經以上相傳者,稱為“越經傳”,如太陽病傳太陰病,陽明病傳少陰病等;若相互表里的兩經相傳者,稱為“表里傳”,如太陽病傳少陰病,陽明病傳太陰病 等。

    循經傳:六經病的傳變,《傷寒論》根據《素問。熱論》裡面,就有一種叫做循經傳?!皞蝗?,巨陽受之,二日,陽明受之,三日,少陽受之。四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之?!彼J為按這個順序傳遞,是按照正常規律,按照經絡陰陽的正常轉化來傳的。太陽,陽明,少陽,太陰,少陰,厥陰,但是這個順序應該是有爭論。主要爭論在什麼地方?就是陽明和少陽。按道理說太陽是表,陽明是裡,少陽是半表半裡。按道理應該是太陽、少陽、陽明。但是根據《素問。熱論》它確實就是講的一日太陽,二日陽明,三日少陽,是按這個順序。當然那個日,并不等于第一天就是太陽,第二天就傳到陽明,第三天少陽。不一定是那個,但是順序是那樣排著的。到底是少陽在先還是陽明在先,我看現在根據臨床實際,它只是這麼一個大體的劃分。所有的病多麼複雜,就僅僅是這麼一種排列順序?疾病的所有都按這一種排列順序?是不可能的。所以要根據臨床實際來看。我是沒有看到過一個,不知道大家看到過沒有,第一天就是惡寒發熱,頭身痛,第二天就寒熱往來,胸脅苦滿,第三天就身大熱,口大渇。第四天就腹滿時痛,自利益甚,第五天但欲寐,脈微細。第六天,厥熱勝復。沒有看到過,哪有一個這麼典型的循環。沒有,不存在。只是說疾病的整個發展趨勢,大體有這麼一個由表入裡,由陽轉陰這麼一個轉化過程。是這麼一個大體的認識過程。

    越經傳。它不按這個順序來了。它隔了一經,隔了兩經去傳。那就叫做越經傳。

    表裡傳,就是陰和陽相表裡。太陽和少陰相表裡,陽明和太陰相表裡。少陽和厥陰相表裡。按著一個順序來傳,這是表裡傳。

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  外感病不經過傳變,兩經病或三經病同時出現的,稱為“合病”,如太陽傷寒證與陽明熱證同時出現,為太陽陽明合??;太陽病與少陽病同時出現,為太陽少陽合病等。什麼合???兩條經的病,就是太陽、陽明,或者太陽、少陽,還是少陽和太陰,同時存在。這就叫合病。

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  外感病凡一經之證未罷,又見它經病證者,稱為“并病”,這與兩經病或三經病同時發病者不同。如太陽病治療失當,不僅表證未除,又出現陽明病的證候,稱太陽陽明并病。

幷病是講的這一條病還沒有完全消除,另外一條經的病變又出現了。太陽病還沒有完全好,少陽病就來了。少陽病還沒有完全好,陽明病又來了。陽明病實證,脾胃又虛了,太陰病又來了。兩個經的病都存在,但是是一個先,一個后。合病是講同時存在的,分不出先后來的。

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  病邪直入陽明或少陽,表現出陽明經或少陽經的證候,稱為“本經自病”。陽明本經自病往往與陽熱體質密切相關,而少陽本經自病與正氣不足的體質密切相關。

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  外感病初起不從三陽經傳入,而病邪徑直入于三陰經,表現出三陰經的證候,稱為“直中”。如直中太陰,發病初期就出現嘔吐、腹瀉、不欲飲食等脾虛濕盛的證候。直中往往與患者虛弱的體質密切相關。

 不經過三陽經。直接就跑到太陰病裡面去了。變成了少陰病了,這是可以的。它有的病不是外感表證。六經辨證《傷寒論》張仲景的辨證方法,不是只用于單純的表證了??梢圆唤涍^表證階段,可以直中。不在外邊起膩,直接跑里邊去了。


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  從漢代張仲景《傷寒論》六經辨證中可以明晰,中醫學對外感病有了較為明確的認識。外感發熱病,就其風寒即傷寒性質,醫學教育網原創在臨床上可見以下幾種常見類型。

  1、太陽經證:分為三型

 ?。?)營衛不和,衛失固外開闔之權,肌表疏泄者為中風。臨床表現發熱,汗出,惡風,脈緩(表虛證)。

 ?。?)衛陽被遏,營陰郁滯不通,醫學教育 網原創肌表致密者為傷寒。臨床表現發熱,無汗,惡寒,脈緊,體痛(表實證)。

 ?。?)外受溫邪,津傷內熱者為溫病。臨床表現發熱,口渴,不惡寒(里熱證)。

  中風、傷寒、溫病,均有表證,所以均有“發熱,頭痛,脈浮”,但其鑒別點是:中風:脈浮緩,有汗,舌苔薄白。傷寒:脈浮緊,無汗而喘,舌苔薄白。溫?。好}浮數,發熱,口微渴,微惡寒,舌尖舌質紅絳。

  太陽腑證:分為二型

 ?。?)邪氣內入膀胱,影響膀胱氣化功能失調,以致氣結水停,小便不利,為蓄水證。臨床上表現發熱惡風,小便不利,消渴,水人則吐,脈浮數。

 ?。?)熱結下焦,瘀血不行,以致鞭滿如狂,醫學教育 網原創小便自利為蓄血證。臨床表現小腹急結或鞭滿,如狂發狂,小便自利,身體發黃,脈沉結。

  鑒別點:蓄水是邪人膀胱氣分,故只有小便不利而無神志癥狀。蓄血是邪入膀胱血分,故只有神志癥狀而無小便不利。

  2、陽明病證《傷寒論》說:“陽明之為病,胃家實是也?!备爬ǎ悍渤霈F身熱,汗自出,不惡寒反惡熱脈大等證,就叫陽明病。陽明病分經證和腑證二類;陽明經證是邪在胃中的病變;陽明腑證是邪在大腸的病變。

  陽明經證:外邪入里化熱,熱與燥相合于胃中,以致消爍津液,出現身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。

  陽明腑證:外邪人里化熱,與大腸的燥熱相合,以致津液被耗,燥結成實,阻滯于中,即產生潮熱、譫語、便秘、腹滿而痛、脈沉實等證。

  “實則陽明,虛則太陰”,這是一句有實踐經驗的中醫諺語。陽明病可以轉變為太陰病,也就是抗病力由強到減弱的表現,預后不良;太陰病也可以轉變為陽明病,則表示抗病力由弱轉強,預后佳良。

  3、少陽病證 臨床表現凡出現口苦、咽干、目眩,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,脈弦細等脈證,就叫少陽病。少陽證是邪在肝膽的病變。

  4、太陰病證治 臨床表現凡是出現腹滿而吐,食不下,自利,時腹自痛,脈緩弱等證,就叫太陰病。是脾虛濕盛,病在脾經病變。

  5、少陰病證治 臨床表現少陰病是六經中最后層次和最危重的階段,多出現精神極度衰憊、欲睡不得,似睡非睡的昏迷狀態。少陰病醫學教育網原創是邪在心腎的病變,分寒化熱化二種。

  寒化證本證是少陰病過程中較多見的,其癥狀是:無熱惡寒,脈微細,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,嘔不能食。

  熱化證以陰虛陽亢和陰虛火熱相搏二種為主:

 ?、傩臒?、不得臥、口燥咽干、舌尖紅、脈細數、屬陰虛陽亢。

 ?、谙吕?、小便不利、咳嗽、嘔吐、口渴、心煩不得眠。屬陰虛火熱相搏。

  6、厥陰病證厥陰病在臨床上可歸納為四類:

 ?。?)上熱下寒證:消渴,氣上沖心,心中疼熱為上熱證;饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止為下寒證。

 ?。?)厥熱勝復證:為四肢厥逆與發熱交錯出現。

 ?。?)厥逆證:就是四肢厥冷,輕者不過腕踝,重者可越過肘膝。

 ?。?)下利吐噦證:熱利下重為濕熱下利;下利譫語為實熱下利;下利清谷為虛寒下利。干嘔、吐涎沫、頭痛為寒飲嘔吐;嘔而發熱為發熱嘔吐;噦而腹滿為里實噦逆。

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范中林六經辨證擷英

摘要:范中林是火神派著名的傳人之一,辨證承襲張仲景六經辨證思維,善用附子等溫熱藥起沉疴,擴展了麻黃劑的運用范疇,可謂色彩斑斕。本文總結了范老臨床上最具代表性的三經病病案經驗,以饗同道。

關鍵詞:范中林;六經辨證;麻黃劑;火神派

要了解“火神派”,就必讀范中林先生的《范中林六經辨證醫案選》一書,其辨證全部以《傷寒論》六經為提綱,精妙準確,令人嘆服,愈信長沙百世師??v觀收錄的69個病案,太陰少陰病案竟然占了40例!其次為太陽病病案,合計共55張,占全部的79.71%。 這和少陰與太陽相表里有關,而范老辨證論治的特色也充分體現在這幾個方面。另外,我個人認為,范老對于火神派學說最大的補充和發揮就在于大大擴充了麻黃劑 的運用范疇,代表方劑如太陽病的麻黃湯、射干麻黃湯、半夏干姜散;陽明病的麻杏石甘湯;太陰病的甘草麻黃湯、桂枝去芍加麻黃附子細辛湯;少陰病的麻黃附子 細辛湯、麻黃附子甘草湯等等,這些在后面都會逐一論述。

1  太陽病,邪之來路去路

不管是本經發病還是其他經發病時有這樣的癥狀,則首先要考慮解表。無論外感、頭痛、風濕、復視……只要病機是寒濕郁閉不得開泄,表現有惡寒、無汗、身體關節疼痛、脈浮緊,就應當首先用麻黃湯開泄之;甚至舌苔,見黃膩或白苔罩黃不燥者,皆是“陳寒郁滯已久之征”,此論真有一語點醒夢中人的作用。麻黃湯中加半夏,范老大贊其可以“除濕化痰涎,大和脾胃氣,痰厥及頭疼,非此莫能治”[1]。表邪得散,再繼以桂枝湯調和營衛以善后。

還有半夏干姜散加茯苓:治療太陽眩暈證?,F在治療美尼埃氏綜合征引起的眩暈基本都用苓桂術甘湯,但范老又立溫中止嘔法,目標更加明確,即脾陽不振,而外又 有寒邪閉阻太陽,故頭脹痛眩暈而干嘔(不用吳茱萸是因為不是痛在巔頂),首用半夏干姜散加味降逆化痰,合用小青龍散寒滌飲,繼以麻黃附子細辛湯合理中溫壯 脾腎之陽。

范老將風濕都歸于太陽門中,認為“《傷寒論》中論述雜病頗多,而風濕痹痛之闡述,又以《太陽篇》最詳?!L寒外邪襲人,太陽首當其沖?!?font face="Times New Roman" style="WORD-WRAP:normal;WORD-BREAK:normal">[1]風邪不去,日久與濕邪合化,“變為風濕之邪,由表及里,留注肌腠,滯于下肢,使局部氣血運行不暢,邪阻益甚,劇痛難忍”。所以治療風濕選用桂枝湯通陽解肌,或桂枝附子湯溫經逐邪,或甘草附子湯開閉止痛(生姜重用,30克以上),或桂枝芍藥知母湯,或五苓散“逐內外水飲”,或當歸四逆湯活血理氣??傊?,是方隨證變,證重一層,用方亦重一層,條理分明,絲毫不差。

2  太陰病,勿忽視手肺經

一般論及太陰,多重視脾而忽視手太陰肺經。病案中有一例視岐病例,起病突然,患者視一為二,舌淡紅苔白黃微膩稍緊密,白睛微現淡紅血絲,其余尚可。范老據 此認為此例“散精”與肝腎無關,而當責于肺。原因有三:“一、《審視瑤函》說:目‘中有神膏’。此神膏為肺陰所聚;前人或稱為陰精所生之魄?!瓘埦霸溃?‘魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺也’;二、患者視物常見白色、白影,《醫宗金鑒》曾指出:‘淺綠如白肺經發’,同時患者在白睛中現淡紅血絲?!飧?寒濕之邪入侵,每先犯肺,使治節失調,致令氣血阻滯于目。再參之舌象:舌質淡紅而潤,苔白滑而膩兼淡黃色,標志寒濕較重,邪漸入里。再望舌苔緊密,更說明 寒濕凝聚較深。寒濕之邪入侵人體,太陽首當其沖。三、足太陽膀胱之脈,起目內眥,上額,交巔,下腦后?!?font face="Times New Roman" style="WORD-WRAP:normal;WORD-BREAK:normal">[1]故當首開太陽,用麻黃湯去桂枝加半夏,六劑中鵠,其辨證之神妙與鬼斧至于此。

太陰脾多見虛寒證,“臟有寒,當溫之,宜理中四逆輩”,間以建中補之。范老認為,“臟有寒”有兩層意思:一是指里寒證,二是指脾陽受戕,寒陷太陰。脾胃虛 寒,除了常見的呃逆、喜溫喜按、便溏、吐清涎等癥外,還可以出現瞼廢,如重癥肌無力。如果沒有其他兼證,可以用附子理中之類。若兼夾水濕,當先開竅利水, “于寒濕中求之”,選擇甘草麻黃湯,化濕而不傷元氣。如內連少陰,當太少兩解,先用麻黃附子細辛湯加桂枝、干姜,再用理中四逆收功。

桂枝去芍加麻黃附子細辛湯見于《金匱要略》,原方主治:“氣分,心下堅……水飲欲作”。尤在涇注解為:“氣分者,謂寒氣乘于陽氣之虛而病于氣也”,“不直攻其氣,而以辛甘溫藥行陽以化氣”。[2]范老卻用此方治療虛勞、胸痹等病,認為總是真陽不足,寒濕之邪乘清陽之位,所以不必拘泥于“堅”與“盤”及水氣之輕重,只要牢牢臥定外解太陽之邪、內溫少陰之經即可;后期再用溫補脾腎之品如理中、菟絲子、鹿角膠等。

3  少陰病,唯恐世人不識

麻附辛湯為太少兩感的不二方,不論是外感還是雜病,只要藥證相符,皆可放膽用之。讓人注意的是癭癥,認為“皆在于臟,其末上出于頸腋之間”,不可一概泥于痰氣郁結或火郁傷陰之常規。

為了讓世人識得少陰真寒之象,范老不厭其煩地舉了相當多的病例,如鼻衄、頭痛、舌強、偏枯、喉痹等等,讓人想起鄭欽安先生在《醫理真傳》、《醫法圓通》中 也不厭其煩地舉了很多容易被思維定勢認為是陽證的陰證,真是應了那句評論:“婆婆語也”。少陰病的主方就是四逆湯,而范老將四逆湯廣泛用于一切陽虛陰盛之 人,只要具有“舌質淡白、苔潤有津;面色晦暗無澤;神疲、惡寒、四肢清冷,口不渴或渴不思飲,或喜熱飲;大便不結,或大便雖難但腹無所苦,或先硬后溏;夜 尿多,脈弱……都可以用。其中干姜的用量需要靈活掌握,在程度較輕如舌質雖淡而不甚、苔白而不厚的情況下,可以少用;反之可多加,直至于附子等量。甘草的 用量不超過附子的一半”。范老使用附子的量非常大,常規用量60克,最重達500g(均寬水先煎),卻從未出現過死亡或者后遺癥,其中的道理值得琢磨,也說明我們對于某些中藥藥性的理解、掌握和駕馭還遠遠不純熟。

4         總結

范老治病的特色是認為世上萬病皆可以用六經來分型,萬病皆不出六經范疇。本文總結了范老臨床上最具代表性的三經病病案經驗,仍然感覺意猶未盡。范老的病案看似舉重若輕,實際上需要多少扎實基礎的沉淀,也鞭策我們這些后學者要時時努力進步,心細如發才能夠膽大不慌。


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